La hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica (ERC) comparten un eje fisiopatológico común: la sobreactivación del receptor mineralocorticoide (RM). Durante décadas, el manejo de este eje se limitó a antagonistas esteroideos —espironolactona y eplerenona—, eficaces, pero lastrados por hiperpotasemia y, en el caso de la espironolactona, efectos antiandrogénicos. La irrupción de finerenona, un antagonista no esteroideo y altamente selectivo del RM, ha abierto una ventana terapéutica distinta, cuyo perfil de efectos hemodinámicos y renoprotectores conviene revisar a la luz de la evidencia reciente.

Un efecto antihipertensivo modesto en superficie, relevante en profundidad

El ensayo FIDELIO-DKD, reanalizado por Ruilope et al., mostró que finerenona reduce la presión arterial sistólica (PAS) en la consulta de forma modesta (−2,71 mmHg frente a placebo), pero este beneficio se mantiene de forma consistente, incluidos los pacientes con PAS >148 mmHg. Más relevante aún: el beneficio cardiorrenal de finerenona sobre los desenlaces renales (HR 0,82) y cardiovasculares (HR 0,86) fue independiente de la presión arterial basal, y solo entre el 12,6% y el 13,8% del efecto del fármaco se explicó por la reducción de la PAS en la consulta. Esto sugiere con fuerza que los mecanismos antifibróticos y antiinflamatorios del bloqueo no esteroideo del RM —más que el efecto hemodinámico puro— son los principales responsables de la protección renal y cardiovascular.

Esta aparente disociación entre "poco efecto en consulta" y "gran beneficio clínico" encuentra una explicación parcial en el estudio ARTS-DN de Agarwal et al. Cuando se midió la presión mediante monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA), las reducciones fueron sustancialmente mayores que las registradas en consulta: hasta −11,2 mmHg con finerenona 15 mg frente a placebo, con un efecto persistente durante las 24 horas —incluido el periodo nocturno— pese a la vida media plasmática corta del fármaco (2–3 horas). Este hallazgo tiene una implicancia práctica importante: la PAS de la consulta subestima el verdadero efecto antihipertensivo de finerenona, y la MAPA podría ser la herramienta más adecuada para monitorizar la respuesta terapéutica en la práctica clínica.

Combinación con iSGLT2: efecto aditivo sobre la albuminuria

El ensayo CONFIDENCE, publicado en NEJM, respondió a una pregunta pendiente en la práctica diaria: ¿es seguro y eficaz iniciar simultáneamente finerenona y un iSGLT2 en lugar de la estrategia escalonada habitual? A los 180 días, la combinación finerenona-empagliflozina redujo la relación albúmina-creatinina urinaria (UACR) un 52% desde el basal, superando en 29-32% a cualquiera de los dos fármacos en monoterapia, con un efecto aditivo consistente con lo esperado. La seguridad fue adecuada: la hiperpotasemia fue relativamente menos frecuente con la combinación que con finerenona sola (reducción del 15-20%), coherente con el efecto kaliurético conocido de los iSGLT2, y la incidencia de lesión renal aguda se mantuvo baja (1,9%). Estos datos respaldan un cambio de paradigma hacia la terapia combinada inicial en pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo 2, evitando la inercia clínica asociada al escalonamiento terapéutico.

Una indicación emergente: el hiperaldosteronismo primario

Quizás el hallazgo más novedoso proviene del estudio multicéntrico chino de Li et al. en pacientes con hiperaldosteronismo primario (HAP), la causa más prevalente de hipertensión secundaria. Finerenona (20-40 mg/día durante 12 semanas) redujo la PAS diurna ambulatoria en 6,69 mmHg y la PAS de la consulta en 15,58 mmHg, normalizó la potasemia en el 94,5% de los pacientes y revirtió la supresión de renina en un tercio de la cohorte, sin casos de hiperpotasemia ni efectos antiandrogénicos. Llama la atención que la magnitud del efecto antihipertensivo en HAP superó ampliamente la observada en ERC-diabetes (FIDELIO/FIGARO), lo que respalda la hipótesis de que el bloqueo directo del RM tiene mayor potencia cuando el estímulo mineralocorticoide es predominante, como ocurre en el HAP. Aunque las tasas de respuesta bioquímica completa (29,1%) fueron inferiores a las históricamente descritas con espironolactona, finerenona emerge como una alternativa razonable para pacientes intolerantes a los efectos secundarios de los antagonistas esteroideos, a la espera de ensayos comparativos directos.

En conjunto, esta evidencia posiciona a finerenona como algo más que un "antihipertensivo débil": su valor reside en el bloqueo selectivo de la señalización profibrótica del RM, con beneficios que trascienden la reducción tensional medida en consulta. Para el nefrólogo, esto tiene tres implicancias prácticas: primero, no debe subestimarse el fármaco en pacientes con PAS de la consulta poco modificada, dado que el efecto real de 24 horas —y el beneficio cardiorrenal— puede ser mayor; segundo, la combinación temprana con iSGLT2 parece segura y más eficaz que la escalada secuencial; y tercero, el HAP se perfila como una indicación emergente, particularmente en pacientes con contraindicaciones a espironolactona. Quedan pendientes ensayos con comparadores activos y seguimiento a largo plazo que definan el lugar definitivo de finerenona en el arsenal antihipertensivo y renoprotector.

Referencias

1. Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, Mottl AK, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2410659.

2. Li P, Yang F, Lou Y, Zhang Z, Du Y, Zhang J, et al. Efficacy and Safety of Finerenone in Patients With Primary Aldosteronism: A Multicenter Prospective Study. Hypertension. 2026;83:e26048. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.125.26048.

3. Ruilope LM, Agarwal R, Anker SD, Filippatos G, Pitt B, Rossing P, et al. Blood Pressure and Cardiorenal Outcomes With Finerenone in Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes. Hypertension. 2022;79:2685–2695. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19744.

4. Agarwal R, Ruilope LM, Ruiz-Hurtado G, Haller H, Schmieder RE, Anker SD, et al. Effect of finerenone on ambulatory blood pressure in chronic kidney disease in type 2 diabetes. J Hypertens. 2023;41:295–302. DOI: 10.1097/HJH.0000000000003330.